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四川幼儿园教师资格申请人员体检表

来源:
四川教师资格网
作者:
张老师
发布时间:
2018-12-21 16:55:41
幼儿园教师资格申请人员体检表 
体检号:                                   
 
姓 名
   
年 龄
   
性 别
   

 
 
 
 
民 族
   
籍 贯
   
婚 否
 
现住所   联 系
电 话
 
 
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他(请注明) 
受检者确认签字: 
 
 
 

 
 
 

 
 
 
 
裸 眼
视 力
 
矫 正
视 力
 
矫 正
度 数
 
医师意见和 签 名 眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
 
口腔科
辨色力   眼病  
听 力 左耳 米 右耳 米 其他  
 

   
鼻及鼻窦
 
面 部   咽 喉  
口腔唇腭   齿  
其 他  
 
 
 

 
 
 
 
 
 
血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见 
 
 
签名
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
 
腹部器官
 
 
其 他