四川省教师资格申请人员体格检查表

　　1.以上内容由受检者如实填写。

　　2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

　　3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

　　查体部分：

　　一、内科

　　血压：mmHg 心率： 次/分

　　营养状况：

　　心脏及血管：

　　呼吸系统：

　　腹部器官：

　　神经及精神：

　　其它：　

　　二、外科

　　身高：Cm 体重： Kg

　　浅表淋巴：

　　脊柱：

　　四肢：

　　关节：

　　平趾足：

　　皮肤：

　　颈部：

　　外生殖器：

　　其他：

　　医师签名：

　　三、五官科：

　　1、眼

　　裸眼视力：右 左

　　矫正视力：右矫正度数 左矫正度数

　　色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄

　　2、耳

　　听力：右米 左米

　　耳疾：

　　3、鼻

　　嗅觉：

　　鼻及鼻窦疾病：

　　4、其他

　　外貌异常： 口吃：

　　医师签名：

　　四、化验检查

　　血常规小便常规：

　　血糖： 总胆红素：

　　肝功：ALT AST

　　总蛋白： 白蛋白：

　　肾功： 尿素氮肌肝：

　　1、心电图

　　医师签名：

　　2、B超

　　医师签名：

　　3、胸部X光片

　　医师签名：

　　4、其他

　　医师签名：

　　体检结论：

　　负责医师签名：

　　体检医院意见：

　　体检医院盖章

　　年 月 日

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